Judicialização da saúde: gravidade do caso e evidências científicas

Questão importante reside em saber se é possível a decisão judicial prestigiar a gravidade do caso em detrimento das evidências científicas, ou seja, se o Judiciário pode conceder tratamento em saúde sem boas evidências científicas com base apenas na gravidade do caso.

O tema é pertinente porque a jurisprudência – principalmente do Superior Tribunal de Justiça – STJ – sempre entendeu positivamente, argumentando que bastaria a prescrição médica para justificar o tratamento em saúde (a prescrição seria uma espécie de atestado de existência de evidência científica de qualidade)¹.

Contudo, o cenário se alterou em razão do julgamento dos Temas 1234 e 6 de Repercussão Geral (Súmulas Vinculantes 60 e 61) e da Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI 7265, quando o Supremo Tribunal Federal – STF fixou teses vinculantes exigindo o alto nível de evidência científica para a condenação dos entes do SUS ou plano de saúde a fornecer tratamento não incorporado.

Em razão disso, o STF passou a entender que a gravidade do caso não é suficiente para justificar a autorização judicial de tratamento com base apenas em prescrição médica ou odontológica, exigindo-se outros requisitos, com destaque para o alto nível de evidência científica.

Sobre o tema há decisão proferida na seguinte Reclamação Constitucional:

[…]

13. Da leitura dos excertos decisórios acima transcritos, observa-se que não há qualquer menção ao julgamento da ADI nº 7.256/DF, muito embora o ato reclamado tenha sido proferido em 31/10/2025 - após o julgamento da referida ação direita, ocorrido em 18/09/2025. Observa-se, ainda, que após a publicação do acórdão paradigma, em 02/12/2025, a parte ora reclamante opôs embargos de declaração nos autos originários, suscitando a manifestação expressa do Juízo reclamado sobre a aplicação das teses fixadas ao caso concreto. Os embargos foram rejeitados com base nos seguintes fundamentos (e-doc. 2; destaques acrescidos):

[…]

16. Com efeito, embora o Tribunal de Justiça catarinense tenha reconhecido a existência de alguns dos requisitos listados na ADI nº 7.265/DF — como a prescrição médica (i), a inexistência de alternativa terapêutica no rol (iii) e o registro na Anvisa (v) —, falhou em aplicar a diretriz mais fundamental estabelecida por esta Corte: a cumulatividade dos critérios e a análise qualificada da evidência científica.

[…]

A bem da verdade, a autoridade reclamada substituiu a exigência de uma análise técnica e objetiva da eficácia do fármaco — que demandaria a verificação de estudos clínicos randomizados, revisões sistemáticas ou pareceres de órgãos de Avaliação de Tecnologia em Saúde (ATS) — pela mera constatação da gravidade do quadro clínico da paciente e pela opinião de seu médico assistente.

18. Ocorre que o núcleo da decisão proferida na ADI nº 7.265/DF foi justamente o de estabelecer que a prescrição médica, por si só, é insuficiente para impor a cobertura de um tratamento extra-rol. Exige-se um lastro probatório qualificado, de "alto grau", que transcenda a relação individual médico-paciente e demonstre a validade terapêutica do tratamento perante a comunidade científica.

[…]

22. Destaco que a finalidade da norma estabelecida por esta Corte é precisamente evitar que decisões de tamanha complexidade e impacto financeiro sejam tomadas sem o subsídio técnico-científico, imparcial e específico para a situação em tela. O procedimento desenhado na ADI 7.265/DF visa assegurar que o juiz, antes de decidir, esteja munido de informações técnicas isentas, que vão além dos documentos unilaterais fornecidos pelas partes. […] (grifado)

(STF, Rcl 91116/SC, Relator Min. ANDRÉ MENDONÇA, Julgamento 18/05/2026, Publicação 19/05/2026)

Portanto, para tratamentos não previstos no rol da ANS ou no rol de medicamentos dos SUS, a gravidade do caso não é, por si só, suficiente para a intervenção judicial, exigindo-se o preenchimento de todos os requisitos previstos na ADI 7.265 (saúde suplementar) ou nas Súmulas Vinculantes 60 e 61 (saúde pública), sob pena de nulidade da decisão.

Nota de rodapé:

1 Neste sentido: 5. “O entendimento consolidado pelo STJ é de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, e não taxativa, sendo necessária a autorização da cobertura desde que presentes os requisitos legais e médicos para o tratamento, como prescrição fundamentada e eficácia reconhecida.” (STJ, AgInt no AREsp 2967424/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, Data do Julgamento 04/05/2026, Data da Publicação/Fonte DJEN 12/05/2026)