O novo regime jurídico dos planos de saúde

Com o julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI 7265 finalizado em 18/09/2025 o Supremo Tribunal Federal – STF alterou sensivelmente a atuação dos agentes e instituições vinculados à saúde suplementar brasileira, inclusive das operadoras de plano de saúde.

Na decisão a Corte Suprema aprovou as seguintes teses vinculantes:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.

2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:

(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;

(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);

(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;

(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e

(v) existência de registro na Anvisa.

3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC.

Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:

(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;

(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;

(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e

(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.¹

A decisão do STF criou novo regime jurídico dos planos de saúde.

Este cenário pode ser vislumbrado em vários pontos decorrentes expressa ou implicitamente das teses vinculantes acima citadas e que alteram a atuação dos planos de saúde da seguinte forma:

a) necessidade de demonstrar boa-fé na resolução dos casos;

b) adequação das decisões administrativas aos novos parâmetros fixados na ADI 7265;

c) indicação da existência ou não de terapias alternativas no Rol da ANS;

d) observar as evidências científicas de alto nível para terapias, produtos e serviços fora do Rol da ANS;

e) informar a posição técnica da ANS, sempre que possível;

f) abordar os requisitos para incorporação previstos no artigo 10-D, §3º, da Lei 9.656/98;

g) fomentar o uso da ATS – Avaliação de Tecnologias em Saúde;

h) acompanhar a atuação da Comissão de Atualização do Rol da ANS;

i) incentivar novas possibilidades regulatórias;

j) propor estratégias de negociação de preço das tecnologias em saúde;

k) fomentar o compartilhamento de risco;

l) ampliar a interlocução com a ANS e o Sistema de Justiça;

m) adotar mediação e conciliação como estratégias de resolução dos casos;

n) melhorar os modelos de acolhimento e atendimento dos beneficiários.

Como se observa, a decisão do STF na ADI 7265 vai muito além da mera discussão sobre os limites do Rol da ANS. Seu conteúdo também abrange a atuação das operadoras de plano de saúde, que precisam atualizar o seu papel institucional para concretizar o direito da saúde da melhor possível, à luz dos novos parâmetros jurídicos.

1 BRASIL. Supremo Tribunal Federal. AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE 7265. Relator MIN. LUÍS ROBERTO BARROSO. 18 Set. 2025. Disponível em: https://portal.stf.jus.br/processos/detalhe.asp?incidente=6514968. Acesso em: 21 Out. 2025.

Como citar:

SCHULZE, Clenio Jair. O novo regime jurídico dos planos de saúde. ln: Temas de Direito e Saúde. 21 Out. 2025. Disponível em: www.temasdedireitoesaude.com. Acesso em: 21 Out. 2025.