Constitucionalização da judicialização da saúde suplementar

A judicialização da saúde suplementar sofreu impacto gigantesco com a decisão da Ação Direta de Inconstitucionalidade ADI 7265 proferida em 18/09/2025, especialmente porque o Supremo Tribunal Federal – STF passou a emitir a última palavra no tema.

Outrora protagonista, o Superior Tribunal de Justiça – STJ perdeu espaço diante da constitucionalização da saúde suplementar.

Interessante observar que o STF destacou sua relevância institucional não apenas quando fixou os critérios de julgamento de processos sobre produtos e serviços não incorporados no Rol da ANS, assentando continuamente sua hierarquia e competência.

Neste sentido é a posição adotada na seguinte Reclamação Constitucional, em que a Corte afirma a impossibilidade de aplicação isolada do Tema 1069 do STJ:

[…] 13. É de se observar que, no âmbito do julgado paradigma, o STF estabeleceu um regime jurídico claro e detalhado para a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, buscando um ponto de equilíbrio entre o direito à saúde do consumidor e a sustentabilidade econômico financeira do sistema de saúde suplementar. A lógica do paradigma é inequívoca: a porta para a excepcionalidade de concessão judicial de tratamento não previsto no rol na ANS existe, mas é estreita e seu acesso é controlado por critérios técnicos objetivos e cumulativos, cuja verificação é o mister do Poder Judiciário.

[…]

16. Nesse cenário, a questão jurídica central a ser dirimida no presente feito, consiste em definir se a decisão do TJSC, ao fundamentar a obrigatoriedade de custeio de procedimentos não previstos no rol da ANS (cirurgias plásticas reparadoras pós bariátrica), sem observar o rito procedimental e os critérios de aferição técnica estabelecidos na ADI nº 7.265/DF, desrespeitou a autoridade desta Corte.

17. Da leitura dos excertos decisórios acima transcritos, depreende-se que a decisão reclamada se ancorou, prioritariamente: (i) na existência de laudos médicos e psicológicos que atestam a necessidade e urgência dos procedimentos, juntados na inicial da ação pela parte autora; (ii) no caráter funcional/reparador e não meramente estético, dos procedimentos cirúrgicos pós-bariátrica, assim considerados como consequência e continuação do tratamento da obesidade; (iii) no entendimento do Superior Tribunal de Justiça no Tema nº 1.069, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.

18. A autoridade reclamada, portanto, fundamentou sua convicção não na análise dos requisitos firmados na ADI apontada como paradigma, que sequer é mencionada no ato impugnado, mas em um juízo de mérito subjetivo sobre a natureza dos procedimentos (estético vs. reparador), valendo-se da jurisprudência do STJ que, embora relevante para qualificar a natureza da cirurgia, não estabelece o procedimento para a autorização judicial de cobertura de tecnologias fora do rol da ANS.

19. Com efeito, o julgamento da ADI nº 7.265/DF, além posterior ao paradigma do STJ no qual se ancora o ato reclamado, é hierarquicamente superior - em matéria constitucional e específica - destinada a definir o iter processual que o Poder Judiciário necessariamente deve seguir em todos os casos que envolvam pleitos de cobertura extra-rol.

20. Nesse contexto, caberia ao TJSC, ao pronunciar-se no processo originário, aplicar os critérios vinculantes previstos na ADI nº 7.265/DF para, com o auxílio do Natjus ou de órgão técnico habilitado, aferir se os procedimentos pleiteados, ainda que de natureza reparadora, preenchiam todos os requisitos cumulativos da tese vinculante, especialmente a existência de alternativa terapêutica no rol, a pendência de análise na ANS ou a comprovação de eficácia por evidências científicas de alto nível.

[…]

23. A par dessas considerações, resta evidente que o acórdão reclamado, ao deixar de observar o procedimento mandatório de verificação técnica estabelecido como condição para a concessão judicial de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, incorreu em desrespeito direto e estrito à autoridade da decisão proferida por este Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265.

[…]

25. Ante o exposto, julgo procedente o pedido, para cassar o acórdão reclamado e determinar que outro seja proferido em estrita observância aos critérios objetivos e cumulativos estabelecidos na ADI nº 7.265/DF, enquanto condicionantes da obrigatoriedade excepcional de cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, retomado o efeito suspensivo deferido pela Relatora do AI nº 5084854- 22.2025.8.24.0000/SC (e-doc. 10, p. 131), até que sobrevenha nova decisão. Sem honorários, de acordo com o entendimento prevalecente da Segunda Turma do Supremo Tribunal Federal.

(STF, Reclamação 89376/SC, Relator Min. ANDRÉ MENDONÇA, Julgamento 02/02/2026, Publicação 03/02/2026)

Como se observa, há evidente constitucionalização da judicialização da saúde suplementar no Brasil e a última palavra no tema não é mais do STJ, mas do STF.